音乐治疗师注册申请表
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注册号： 填表日期： 年 月 日
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姓名
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性别
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电子版
蓝底证件照
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出生日期
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民族
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教育程度
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职业
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工作单位
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职位/职称
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毕业院校
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年 月毕业于 学校 专业
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通讯地址
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联系电话
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手机：
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固话：
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电子邮件
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重要!
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临床工作
领域
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临床工作
年限
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简历
（包括大学简历/社会培训/本专业学习/工作经历）
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督导师推荐意见
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签章：
推荐人联系方式： 年 月 日
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审核结果
（申请人无需填写）
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□合格 □不合格 年 月 日
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注：1、培训班学员督导合格后由本协会的督导师推荐
2、院校音乐治疗专业的学生由（院系）专业导师推荐